JAMA：降脂的同时却偷偷升高你的血糖！他汀的风险远超你的想象-盎真小谈

高血糖和高血脂是现代社会最常见的两种代谢性疾病，糖尿病患者常伴有血脂升高。我国糖尿病人群中血脂异常的比例约为40%，因此糖尿病人群的降脂治疗是临床工作中最常见的内容之一。

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其实，血脂的控制一直都离不开血糖。从糖尿病的预防到治疗，血糖和血脂都是好兄弟。研究也证实，两者可以协同攻击人体重要器官，最严重时会引起心脑血管急症。

因此，我国糖尿病防治工作特别强调在降低血糖的同时严格控制血脂水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。而他汀类药物作为临床上用于降低胆固醇的主流药物，自然成为备受关注的焦点。

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自1987年第一个他汀类药物（洛伐他汀）问世以来，他汀类药物已成为临床应用最广泛的降脂药物，在心脑血管疾病的防治中占有不可动摇的地位，其在糖尿病中的应用历史悠久。

大量研究证实，在糖尿病患者中，使用他汀类药物降低LDL-C可以显着降低心血管事件的风险。我国相关指南建议，2型糖尿病患者心血管风险高或患有心血管疾病，应积极进行降脂治疗。首选是他汀类药物。

中国今年发布的糖尿病防治指南明确指出，降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平可以显着降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险。是糖尿病降脂治疗的主要目标。宜开始应用中等强度的他汀类药物。

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至此，他汀类药物似乎已经成为治疗糖尿病的好帮手，一切似乎都顺理成章，但意外总是会发生不期而至。近年来，越来越多的研究开始关注他汀类药物升高血糖的潜在危机。曾经是降糖治疗的好搭档，现在被贴上了怀疑的标签。

今年的指南还指出，近年来，有报道称他汀类药物可能会增加患糖尿病的风险。接受降脂药物治疗者应积极复查，尽早发现药物不良反应。鉴于他汀类药物的广泛使用，进一步阐明其对血糖的影响非常重要。

本月，JAMA 子期刊发表了一项评估他汀类药物对血糖控制作用的大规模临床研究。该研究包括 2003 年至 2015 年的 83,022 名他汀类药物使用者和对照组，以评估他汀类药物使用与糖尿病进展之间的关联。

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doi：10.1001/jamainternmed.2021.5714。

用于他汀类药物的主要药物是辛伐他汀 (63.4%) 和阿托伐他汀 (12.4%)、瑞舒伐他汀 (10.5%) 和普伐他汀 (9.5%)。与对照组相比，他汀类药物使用者发生糖尿病进展的可能性显着增加，约为 1.37 倍。

研究还发现，他汀类药物的使用会使糖尿病的治疗更加困难，需要的降糖药物种类明显增加，风险是对照组的1.41倍。而需要使用胰岛素的患者比例也在增加，风险约为1.16倍。

此外，他汀类药物会增加糖尿病相关并发症的发生率。例如，持续高血糖患者的风险增加了1.13倍。发生酮症酸中毒等严重事件的风险是对照组的1.24倍。

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研究进一步发现，他汀类药物的使用强度与糖尿病进展的风险呈正相关。低强度他汀类药物的使用使糖尿病进展风险增加到 1.45 倍，中强度他汀类药物的风险增加到 1.55 倍，高强度他汀类药物的风险增加到 1.83 倍。

基于他汀类药物在使用他汀类药物后 60 天内很少对血糖产生显着影响的事实，研究人员进一步排除了混杂因素，排除了他汀类药物使用 60 天内发生糖尿病进展的病例。结果仍然表明他使用 Tatin 可使糖尿病进展的风险增加 1.36 倍。

doi：10.1001/jamainternmed.2021.5714。

然而，他汀类药物影响血糖的机制尚不清楚。目前有两个主要假设，第一个涉及胰腺 β 细胞本身，第二个涉及胰腺外的异常葡萄糖代谢。

他汀类药物可能通过破坏胰腺β细胞来促进糖尿病。研究发现瑞舒伐他汀可抑制电压门控L型钙通道，从而干扰胰岛素的正常分泌。在服用他汀类药物的患者中，胰岛素分泌平均下降 12%。

他汀类药物也可能改变全身胰岛素敏感性并引起全身胰岛素抵抗。阿托伐他汀和辛伐他汀已被证明可抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取。它还被证明可以阻断肌肉细胞中的胰岛素受体磷酸化，并增加脂肪组织和肌肉中的胰岛素抵抗。

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但是，目前还没有临床上可以完全替代他汀类药物的药物。大多数专家认为，他汀类药物在减少心血管事件方面的益处大于增加患糖尿病的风险，因此仍被推荐使用。但要严格控制使用范围，及时评估其对血糖的影响。

经典老药的贡献不言而喻，但任何老药都可能有未被发现的潜在风险。我们期待新的更好的降脂药物出现，但眼下，制定严格的他汀类药物使用规范更为紧迫，创新其用药方案可能更有意义。

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